Centrándonos ya en la alopecia areata (AA), es importante decir que quedaron atrás los tiempos en los que era valorada simplemente como una enfermedad de origen “nervioso” y tratada con ansiolíticos. Partiendo de la base consensuada de que se trata de un proceso de naturaleza autoinmune, al plantearnos su estudio para poder beneficiarnos de un tratamiento eficaz, hemos de considerar dos aspectos esenciales: la etiología o causa que desencadena la enfermedad y la etiopatogenia o modo en que se desarrolla.
LA ETIOLOGÍA es todavía desconocida, sin embargo la existencia de factores desencadenantes asociados a un substrato genético, podría modificar la capacidad antigénica de alguna o varias estructuras del organismo e inducir como consecuencia una respuesta autoinmune. Entre los factores desencadenantes se han barajado, sin haber llegado todavía a resultados concluyentes, los siguientes:
· Las infecciones víricas y bacterianas, fundamentalmente los citomegalovirus y la familia de los herper virus beta.
· El estrés físico o psíquico. Parece ser que el neuropéptido sustancia P de los nervios periféricos es liberado endógenamente por las fibras nerviosas dérmicas perifoliculares, lo cual permite sospechar su implicación en la patogenia de la AA.
· Se ha sugerido también la relación entre la AA y diversas sustancias químicas: acrilamidas, interferón alfa-2-ribavirina, rifampicina, etc.
· Otro argumento etiológico de interés es que, al parecer, los ratones con una deficiencia de Interleucina –10 son menos susceptibles de la inducción de AA.
Probablemente, el agente etiológico es multifactorial y así debemos planteárnoslo ante cualquier línea de investigación.

LA ETIOPATOGENIA DE LA AA no presenta menor complejidad. Intentaremos hacer un breve apunte sobre los aspectos propiamente inmunológicos explorados hasta ahora:

Infiltrado inflamatorio: En la AA se observa un infiltrado fundamentalmente perifolicular y perivascular de linfocitos T, macrófagos y células de Langerhans. En un estudio inmunohistoquímico realizado en nuestro departamento sobre las células implicadas en la etiopatogenia de la AA respecto a cuero cabelludo (CC) sano, encontramos que, en la AA, la distribución del porcentage de celularidad del infiltrado en las áreas epidérmica, intrafolicular, perifolicular y perivascular fue del 13%, 18%, 34% y 36% respectivamente. Estas cifras resultaron ser estadísticamente significativas en relación a CC sano.
Comprobamos además que el infiltrado parecía dirigirse desde el resto de las zonas hacia la región perifolicular y que la relación entre el substrato de células T CD4+ y CD8+ era de 4:1.
Se sabe también que los linfocitos T tienen un papel fundamental en la patogenia de la AA, ya que es posible inducir la enfermedad y los infiltrados inflamatorios que la caracterizan, en ratones con una inmunodeficiencia severa combinada, al inyectarles linfocitos T autólogos aislados de CC afecto de AA y cultivados en un homogeneizado de folículos.

Órganos diana: En cuanto al/los órgano/s diana o estructuras contra las que se dirige el proceso autoinmune, no tenemos conocimientos suficientes que nos permitan identificarlos. Es cierto que se han hallado depósitos de inmunocomplejos y de complemento perifoliculares y anticuerpos circulantes específicos contra diversas estructuras foliculares en lesiones de AA, pero también es cierto que estos mismos depósitos pueden hallarse en folículos pilosos aparentemente sanos.
Objetivos de estudio serían los queratinocitos foliculares, los melanocitos foliculares, las células de la papila dérmica, las células endoteliales dérmicas y quizá otros más.

Apoptosis: Otro aspecto imprescindible a considerar en el desarrollo de la AA es el mecanismo de la apoptosis o proceso fisiológico de muerte celular programada sin inflamación ni inmunogenicidad. La salud de los seres multicelulares, incluidos los seres humanos, depende, no solamente de su capacidad para producir células nuevas, sino también para destruir células alteradas, por lo que necesariamente un gran número de células de nuestro organismo está muriendo constantemente. Una disregulación en la apoptosis, puede provocar la supervivencia de células defectuosas y este fenómeno pudiera tener importancia en el desarrollo de autoinmunidad. Por todo lo dicho, este es un aspecto de estudio obligado.

Autotolerancia inmunológica: Es el fenómeno por el cual el sistema inmunológico reconoce las estructuras de nuestro organismo como propias y las protege de la agresión de las células inmunológicamente competentes. Para ello, la actividad de los linfocitos durante la respuesta inmune adaptativa, está controlada por señales contradictorias inmunogénicas y tolerogénicas. La correcta integración de estas señales es imprescindible para que se produzca el fenómeno de autotolerancia inmunológica.

Depósitos del complejo de ataque a la membrana (MAC) en la AA: El (MAC), junto con otras fracciones protéicas, es el producto final de la activación secuencial en cascada de un complejo formado por más de 28 proteínas plasmáticas que se denomina sistema del complemento. Este complejo de ataque genera poros que atraviesan la membrana plasmática de las células, circunstancia que provoca la muerte celular.
En varias enfermedades de origen autoinmune se han encontrado depósitos de MAC, hallazgo que se ha interpretado como una evidencia de que el sistema del complemento junto a complejos antígeno-anticuerpo, juega un papel en la producción del daño tisular en estas afecciones.
Nosotros realizamos, basándonos en estos antecedentes, un trabajo para investigar la presencia de depósitos de MAC en biopsias de pacientes con placas activas de AA, en individuos control sanos y con lupus eritematoso cutáneo.
Observamos que en el 89% de los casos de AA, había depósitos de MAC en la zona de la membrana basal (MB) de gran cantidad de folículos. Dichos depósitos eran más intensos en la porción inferior del foliculo piloso y junto a la glándula sebácea, que corresponde al área del promontorio. En piel normal, solo en el 33 % de biopsias se hallaron depósitos de MAC en algunos folículos. En estos casos, dichos depósitos se hallaban en la zona de MB adyacente a la glandula sebácea. En cuanto al lupus eritematoso discoide, las biopsias presentaban depósitos densos de MAC a lo largo de toda la MB de prácticamente todos los folículos pilosos observados. Los depósitos hallados eran más abundantes que los encontrados en los controles de piel normal y en las muestras de AA.
A la vista de los resultados obtenidos, podríamos concluir que el hallazgo de depósitos de MAC en las estructuras foliculares de las secciones de pacientes con AA, podría evidenciar su implicación en el proceso etiopatogénico de esta enfermedad. Por otra parte, el hecho de que se encuentren también depósitos de MAC en folículos pilosos sanos hace pensar que quizá el sistema del complemento intervenga también en el desarrollo normal del ciclo folicular y ésta sea una más de sus funciones biológicas.

Expresión del antígeno linfocitario cutáneo (CLA) en placas alopécicas de pacientes con AA:
Entre las diferentes moléculas de adhesión descritas en relación a enfermedades autoinmunes (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1 LFA-1), hay una que parece estar implicada en diversos procesos inflamatorios cutáneos: el antígeno linfocitario cutáneo "cutaneous lymphocyte antigen" (CLA).
El CLA es una molécula de adhesión glicoproteica de la superficie celular reconocida por el Ac. monoclonal HECA-452. Es un marcador de las células T cutáneas, ya que es tejido-específica y es también el ligando de la E-Selectina endotelial.
Se ha demostrado la expresión del CLA en algunas enfermedades autoinmunes como: la psoriasis, la dermatitis alérgica de contacto, la dermatitis atópica, enfermedad cutánea de injerto contra huésped, vitiligo, linfoma cutáneo de células T y liquen plano, valorando este hecho como la probable implicación del CLA en estas enfermedades.
En relación a este tema, nosotros realizamos un trabajo cuyo objetivo fue el análisis cualitativo y cuantitativo del infiltrado inflamatorio presente en las placas alopécicas de cuero cabelludo de pacientes con AA y de individuos control sanos, en diferentes áreas de la piel, así como el estudio de la expresión del CLA por las células de ese infiltrado, en las mismas zonas.
Para ello, se realizó un análisis inmunohistoquímico mediante anticuerpos monoclonales.
Los resultados obtenidos mostraron que el infiltrado fue 7 veces más intenso en la AA que en las biopsias de CC sano. En la AA, la mayor celularidad correspondió a las áreas perivascular y perifolicular con un 36% y un 34% de las células del infiltrado respectivamente. El fenotipo predominante fue de linfocitos T cooperadores (CD4+), que suponían el 41% del total de células. La relación linfocitos T CD4+/ CD8+ fue de 5,2. En cuanto a las secciones de CC sano, el predominio del infiltrado se observó a nivel intraepidérmico (51%). El 76% de ese infiltrado eran células de Langerhans y el cociente CD4+/ CD8+ fue de 1,47.
Respecto a la expresión del CLA, el 29% de las células en las muestras de AA se tiñeron con HECA-452; es decir, fue casi 6 veces superior a la expresión del CLA en las secciones de CC sano, en las que solo el 5% de las células fueron HECA-452 positivas.
El estudio estadístico de los resultados obtenidos fue realizado según el Wilcoxon Rank Sum test.
De todo lo expuesto podemos concluir que:
· Los distintos tipos de células, al incrementarse en número absoluto por el proceso inflamatorio desarrollado durante la enfermedad, tienden a orientarse fundamentalmente hacia las estructuras perifoliculares.
· La similitud porcentual observada del infiltrado de células de Langerhans y células T CD4+ a nivel intrafolicular podría tener una importancia significativa en el desarrollo de la AA.
· La disfunción inmunológica presente en la AA, podría ser debida total o parcialmente a la disminución de la actividad celular supresora por la escasez relativa de células T CD8+.
· Probablemente el CLA está implicado en la etiopatogenia de la AA. Es posible que intervenga modulando o favoreciendo los movimientos migratorios de las células inmunocompetentes, que se establecen entre la piel, el sistema linfático y el torrente sanguíneo, una vez se ha producido la expresión antigénica a nivel cutáneo y la hipotética agresión del autoantígeno.

Expresión del CLA por los diferentes fenotipos celulares implicados en la patogenia de la AA y de la E-Selectina vascular:
Partiendo de los resultados anteriormente descritos respecto a la expresión del CLA por las células del infiltrado inflamatorio de la AA, nos planteamos un nuevo trabajo para dilucidar qué fenotipos celulares, en qué áreas y en qué porcentages expresaban el CLA.
Por otra parte, sabemos que la E-Selectina es una molécula de adhesión celular expresada por las células del endotelio vascular dérmico activado. Como el resto de las selectinas, tiene un dominio extracelular capaz de unirse a hidratos de carbono. En el caso de la E-Selectina, su ligando es el Sialil Lewis x, un oligosacárido presente fundamentalmente en las glicoproteínas de superficie de los leucocitos circulantes, así como también en otras muchas células.
Los cambios moleculares inducidos en la superficie de las células endoteliales por mediadores proinflamatorios, activan en dichas células la expresión de moléculas de adhesión, las cuales parecen participar de un modo decisivo en la respuesta inflamatoria.
Concretamente, la expresión de E-Selectina participa en la adhesión de los leucocitos al endotelio, frenándolos durante la primera fase de migración hacia los tejidos.
Como hemos dicho en párrafos anteriores, el CLA es el ligando de la E-Selectina vascular. Teniendo en cuenta que el CLA, como también hemos dicho antes, es expresado por diversas células, todas estas células, en teoría serían capaces de interaccionar con la E-Selectina vascular. Podríamos, por tanto, formular la hipótesis de que si las diferentes células inmunorreactivas estudiadas expresan el CLA y a su vez, la E-Selectina endotelial está significativamente aumentada respecto a cuero cabelludo sano, la interacción de ambas moléculas de adhesión probablemente sea un hecho importante en la etiopatogenia de la AA al igual que sucede en otras dermatosis inflamatorias cutáneas.
El segundo punto de nuesro objetivo fue pues determinar el nivel de expresión de E-Selectina por el endotelio vascular dérmico en las secciones de AA y de CC sano.
Con este fin, realizamos una inmunofluorescencia doble mediante anticuerpos monoclonales simples y fluorescinados según la técnica de doble marcaje con FITC y Rodamina. Para la expresión de la E-Selectina, se realizó tinción vascular con la técnica de Ulex y En Vision.
El resultado obtenido fue que todos los tipos celulares expresaron, en grado variable, el CLA. Globalmente, fueron HECA-452+, el 58% del conjunto de células del infiltrado de las muestras de AA, casi 6 veces más que en las de CC sano en el que el recuento fue del 10% (gradiente similar a nuestro primer trabajo respecto este tema). En la AA, el mayor porcentage de expresión correspondió a las células T, siendo similar para los linfocitos T CD4+ (71%) y los linfocitos T CD8+ (70%). El área de mayor expresión fue la perifolicular con un 61%. En cuanto al CC sano la máxima expresión también la presentaron las células T.
Respecto a la expresión de E-Selectina por las células endoteliales de la vasculatura dérmica, el 58% de las biopsias de AA estudiadas, presentaron cifras entre 79% y 97% de vasos positivos; el 25%, entre 2% y 28% y en el 17% restante de las muestras, prácticamente no hubo expresión de E-Selectina por los vasos. En CC sano, la expresión global fue del 40% (rango de 29%-55%).
En resumen, podemos concluir que:
· La mayoría de linfocitos T perifoliculares expresan el CLA
· La actividad fundamental de los linfocitos T CD4+ podría estar entre los folículos y los vasos dérmicos
· El porcentaje de expresión del CLA por los diferentes tipos celulares, podría ser clave en la composición del infiltrado inflamatorio hallado en las lesiones de AA y por tanto desempeñar un papel importante en la etiopatogenia de la misma
· El órgano diana en la AA, según la distribución de la expresión del CLA por los diferentes tipos celulares, podría localizarse en las estructuras más externas del folículo piloso
· La interacción entre la E-Selectina y el CLA probablemente es crucial para la extravasación y migración de las células inmunocompetentes en la AA, al igual que sucede en otras dermatosis inflamatorias.

Investigación clínica:
Al márgen de lo puramente inmunohistológico, la investigación clínica es también extraordinariamente importante, al igual que todo aquello que nos aporte el más mínimo atisbo de luz en el todavía oscuro panorama etiopatogénico de la enfermedad que nos ocupa.
Se han ensayado múltiples tratamientos con diferente grado de eficacia, aunque ninguno de ellos supone una realidad aceptable, ni para la curación de la AA, ni tan siquiera para la remisión de la misma en un número valorable de casos.
La mayoría de los tratamientos se basan en su efecto irritante o vasodilatador, o bien en su acción inmunomoduladora-inmunosupresora. Cabe decir que con efectos indeseables molestos o perjudiciales para el paciente.
En nuestro departamento, realizamos un trabajo sobre la actividad de la biotinidasa y biotina en el tratamiento de la AA, así como las diferencias de respuesta entre niños, adolescentes y adultos. Los resultados no fueron los deseados, aunque sí es cierto que en el caso de los niños y adolescentes hubo una respuesta no desechable, sobre todo teniendo en cuenta la inocuidad de la substancia terapéutica en relación a lo habitualmente prescrito.

Perspectivas de futuro:
Es conocido y aceptado que la alteración de neuropéptidos provoca numerosas enfermedades cutáneas. Los neuropéptidos son unas moléculas que funcionan como transmisores del sistema nervioso y sirven de comunicación entre la piel, el sistema inmune y el sistema nervioso.
Por otra parte, el cuero cabelludo es uno de los tejidos con mayor inervación y por consiguiente, donde los neuropéptidos probablemente actúan de forma más significativa. Parece ser que el vitíligo y la AA son dos patologías autoinmunes en las que interviene la regulación de la síntesis de neuropéptidos.
Sabemos también que la Capsaicina es una sustancia cuya aplicación en la piel produce la liberación de un neuropéptido, la sustancia P (SP), que interviene en la regulación de la sensación de dolor y picor. Un trabajo publicado por la Federación Odontológica Colombiana en Barranquilla sobre el control de la sustancia P en la inflamación neurogénica del tejido pulpar, con capsaicina, concluye sugiriendo la participación activa de la SP en la inflamación neurógena del tejido pulpar siendo controlada su liberación por la Capsaicina.
Todo lo dicho en este apartado nos ha dado pie a plantear un nuevo trabajo con el propòsito de relacionar con la AA, tres neuropéptidos que actúan sobre la piel: el gen relacionado con el péptido de la calcitonina, la sustancia P y el péptido intestinal vasoactivo y verificar la acción de la Capsaicina respecto a los citados neuropéptidos.